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名　　　稱(chēng)

名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)／注冊(cè)號(hào)／統(tǒng)一社會(huì)信用代碼

企業(yè)住所

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地

聯(lián)系電話

郵政編碼

□設(shè)立

出資額

從業(yè)人數(shù)

出資方式

□１．以個(gè)人財(cái)產(chǎn)出資　

□２．以家庭共有財(cái)產(chǎn)作為個(gè)人出資。

出資人的家庭成員簽名：

經(jīng)營(yíng)范圍及方式

□變更

變更項(xiàng)目

原登記內(nèi)容

申請(qǐng)變更登記內(nèi)容

□備案

分支機(jī)構(gòu)

□增設(shè)　□注銷(xiāo)

名稱(chēng)

注冊(cè)號(hào)／統(tǒng)一

社會(huì)信用代碼

登記機(jī)關(guān)

登記日期

其他

　　　　　□聯(lián)絡(luò)員　　　　　　　　　　　　　　　□財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人　

□注銷(xiāo)

注銷(xiāo)原因

□投資人決定解散

□投資人死亡或者被宣告死亡，無(wú)繼承人或者繼承人決定放棄繼承

□依法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照

□法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

分支機(jī)構(gòu)

注銷(xiāo)情況

適用簡(jiǎn)易注銷(xiāo)情形

□未開(kāi)業(yè)

□無(wú)債權(quán)債務(wù)

□未發(fā)生債權(quán)債務(wù)

□債權(quán)債務(wù)

已清理完畢

□未發(fā)生債權(quán)債務(wù)

□債權(quán)債務(wù)

已清理完畢

□人民法院裁定破產(chǎn)程序終結(jié)

□人民法院裁定強(qiáng)制清算終結(jié)

簡(jiǎn)易注銷(xiāo)公告日期

清稅情況

□已清理完畢　　　　　　　　　　□未涉及納稅義務(wù)

□申請(qǐng)人聲明

　　　　本企業(yè)依照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定申請(qǐng)登記、變更（備案）、注銷(xiāo)，

提交材料真實(shí)有效。通過(guò)聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報(bào)送、向社會(huì)公示的企業(yè)信息為本企業(yè)提供、發(fā)布的信息，信息真實(shí)、有效。

投資人或清算人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企業(yè)蓋章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日